1. Pacjenci, którzy posiadają prawo do świadczeń, chociaż system eWUŚ tego nie potwierdza oraz

2. Pacjenci, którzy mimo że posiadają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, nie są do niego zgłoszeni.

Dotychczasowe problemy dotyczyły m.in. dzieci niezgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny, które po przekroczeniu 18 roku życia traciły prawo do świadczeń, jeżeli rodzice nie dokonali zgłoszenia. Problemy mieli także studenci, którzy podejmując pracę uzyskiwali tytuł do ubezpieczenia, a nie wiedzieli, że po rozwiązaniu umowy konieczne jest ponowne zgłoszenie ich do ubezpieczenia jako członków rodziny. Z powodu niedopełnienia tego obowiązku byli traktowani jako osoby, które nie mają prawa do świadczeń, mimo że spełniali przesłanki do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Gdy osoba w tej sytuacji potrzebowała pomocy lekarskiej, dowiadywała się, że system eWUŚ nie potwierdza jej prawa do świadczeń. Aby otrzymać nieodpłatnie pomoc, musiała podpisać oświadczenie, że jest ubezpieczona. Jednak jeśli NFZ ustalił, że taka osoba nie była zgłoszona do ubezpieczenia, musiała potem zapłacić za leczenie.

Jakie zmiany wprowadzają nowe przepisy

Pacjenci w sytuacjach wskazanych powyżej (lub ich opiekunowie prawni) będą mogli złożyć oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i uzyskać nieodpłatnie poradę lekarską (w tym podstawowe badania laboratoryjne związane z realizacją świadczeń z zakresu POZ). Koszty tych świadczeń pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia. Lekarz będzie mógł tym pacjentom wystawić recepty, jakie otrzymują osoby posiadające prawo do świadczeń. Jednak jeśli osoba, której wystawiono receptę, pomimo złożenia przez nią oświadczenia okaże się nieubezpieczona, będzie musiała ponieść koszty refundacji. 

Możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego

Nowelizacja ustawy powoduje również, że jeśli osoba nieubezpieczona (np. uczeń powyżej 18 roku, student) skorzysta ze świadczeń z opieki zdrowotnej, może zgłosić się do ubezpieczenia wstecz, jeśli wcześniej spełniała przesłanki do objęcia ubezpieczeniem jako członek rodziny. Dzięki temu wskazani pacjenci będą mogli otrzymać pomoc lekarską, której kosztami nie będą już obarczani.

Kto zapłaci za wizyty lekarskie

Narodowy Fundusz Zdrowia poniesie koszty wizyty u lekarza POZ, jeśli osoba, która nie ma prawa do świadczeń, złożyła oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (lub system eWUŚ potwierdził jej prawo do świadczeń).

Czy pacjenci nadal będą potwierdzali prawo do świadczeń

Wprowadzane zmiany nie znoszą obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń i nie przewidują żadnych zmian dotyczących sposobów jego potwierdzania. Od 1 stycznia 2013 r. pacjenci potwierdzają prawo do świadczeń przez:

1. Elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ,

2. Złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej,

3. Przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń.

Czym jest system eWUŚ

Jest to Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiająca natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie według danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia.

Stan prawny na 18.01 2017 r.

Maria Szwajkiewicz

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173).

www.solidarnosc.gda.pl