Psychiatra o wątpliwościach klasyfikacyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych transseksualizmu

Dr Łukasz Cichocki na początku swojego wykładu zwrócił uwagę, że przez wiele lat nie miał do czynienia z pacjentami zgłaszającymi się do niego z zaburzeniami dotyczącymi niezgodności płci. Tacy pacjenci zaczęli się pojawiać w ostatnich latach. Jest to zmiana charakterystyczna nie tylko dla Polski, ale – i to w znacznie wyraźniejszy sposób – w krajach zachodnich, takich jak Anglia czy Holandia. 

Trudności związane ze zmianami kwalifikacyjnymi

Psychiatra zaznaczył, że w ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) zespół zjawisk dotyczących dysforii płciowej czy transseksualizmu był traktowany jednoznacznie jako obszar psychopatologii. Kiedy w 2018 r. zaczęto wprowadzać ICD-11, te zjawiska z obszaru psychopatologii przesunięto do „wariantu normy zdrowia psychicznego”. Specjalista wskazał, że zmiany dokonano – jak określiła to WHO – by przestać stygmatyzować osoby, które przeżywają dyskomfort w przeżywaniu psychicznym płci w stosunku do ich biologicznej budowy ciała. Podkreślił, że idąc za tym sposobem myślenia należałoby zrezygnować z większości diagnoz psychiatrycznych, bo one na ogół są przedmiotem stygmatyzacji.

Drugi problem związany z tego rodzaju zmianą kwalifikacyjną rodzi pytanie o przepisy prawa, na których można by oprzeć, nieraz bardzo daleko idące, działania terapeutyczne wobec osób „w normie”, czyli niezaburzonych. Dr Cichocki podkreślił, że procedura tranzycji jest związana z intensywnymi interwencjami o charakterze medycznym – od stosowania blokerów dojrzewania płciowego, przez hormonoterapię, aż do zabiegów chirurgicznych. 

Kryteria Benjamina, które dotychczas wykorzystywano w klasyfikacji transseksualizmu, kładły duży nacisk na cierpienie osób zmagających się z dysforią płciową. Nowa klasyfikacja chorób zrezygnowała z tego kryterium, co skutkuje wątpliwościami lekarzy i terapeutów, zarówno na poziomie diagnozowania zaburzeń, jak i w proponowaniu metod leczenia.

Błędy diagnostyczne

Dr Cichocki przywoływał przykłady ze swojej praktyki lekarskiej, gdy trafiają do niego pacjenci z ewidentnym zaburzeniem osobowości, którzy od kilku miesięcy są w procesie tranzycji – np. w intensywnej hormonoterapii. Taki pacjent nie był w ogóle diagnozowany przez psychiatrę czy psychologa, a na pierwszej wizycie u endokrynologa dostał hormony. Terapeuta zaznaczył, że standardem w medycynie powinna być diagnostyka różnicowa, ponieważ wiele zaburzeń psychicznych może mieć zespół objawów podobnych do niezgodności płci. – W wielu wypadkach, jeśli podejmiemy działania o charakterze tranzycyjnym, nie dostrzegając innych zaburzeń, możemy się pomylić – mówił psychiatra wskazując, że nierzadko zdarza się, że osoby w czasie psychoterapii zaburzeń osobowości, które wcześniej przeszły tranzycję, orientują się, że ta decyzja była podjęta w oparciu o błędne przesłanki. Wyrazem dobrej praktyki terapeutycznej dr Cichocki nazwał ostrożność, czas obserwacji i regularny kontakt z pacjentem przez kilka czy kilkanaście miesięcy.

Psychiatra zwrócił uwagę na niską wiarygodność informacji uzyskanych od pacjentów, którzy często korzystają z gotowych instrukcji, co należy powiedzieć lekarzowi, aby skierował na proces tranzycji. W diagnostyce zaniedbywany jest wywiad środowiskowy; niedoceniany jest kontekst genetyczny i endokrynologiczny. Ekspert sugeruje też kulturowe uwarunkowanie zjawiska, za którym przemawia choćby fakt, że w jednej z brytyjskich klinik między rokiem 2009 a 2017 liczba pacjentów zgłaszających się z tego typu problem wzrosła o 4000 procent. Fenomen nie w pełni wyjaśnia większe przyzwolenie na ujawnianie się osób mierzących się z tego rodzaju zaburzeniami. – W jakimś stopniu uprawnione jest myślenie, że zjawiska społeczne – to, co dzieje się w rodzinach, w debacie społecznej – wokół seksualności, popycha młodych ludzi do manifestowania w ten sposób swojego sprzeciwu, wyrażania buntu – mówi dr Cichocki.

Strategie terapeutyczne

Do tej pory stosowano trzy drogi terapeutyczne wobec pacjentów z niezgodnością płci. Po pierwsze to terapia miała służyć, na poziomie mentalnym, uzgodnieniu płci psychologicznej z biologiczną. Druga strategia skupiała się na uważnym obserwowaniu (watchful waiting), a trzecia dotyczyła terapii afirmacyjnej zmierzającej w kierunku tranzycji. Dziś większość towarzystw naukowych zaleca stosowanie strategii afirmacyjnej. Psychiatra zauważył, że podejmowanie takich działań, zwłaszcza u dzieci, obarczone jest wielkim ryzykiem błędu. Przyznał, że część pacjentów może odnieść autentyczne korzyści, ale nie wyklucza to podjęcia elementów terapeutycznych na początku tego procesu. Zwrócił uwagę na konieczność uświadomienia konsekwencji tranzycji i nieodwracalności zmian, zwłaszcza po inwazyjnych zabiegach chirurgicznych. Zaznaczył, że wiele osób decyduje się także na detranzycję.

Dr Cichocki podkreślił, że przed światem medycyny stoi problem, jakie podejmować działania, jakie wdrożyć procedury, by być bardziej precyzyjnym i użytecznym dla pacjentów. Jak lepiej rozróżniać, kto potrzebuje procedury tranzycji, a kto nie. Lekarz zalecał multiaspektowe podejście do pacjentów, indywidualne ich traktowanie oraz krytyczny ogląd rzeczywistości, gdyż wymaga tego złożoność zjawiska.

Cały wykład dostępny jest na kanale Interdyscyplinarnej Akademii Bioetyki na YouTube:

Wiosenna Szkoła Bioetyki to program szkoleń eksperckich dla bioetyków, naukowców z różnych dziedzin, personelu medycznego, studentów oraz wszystkich zainteresowanych, którzy w swojej pracy i środowisku spotykają się z tematami bioetycznymi.

Wiosenna Szkoła Bioetyki to jeden z projektów w ramach powstałej w Krakowie Interdyscyplinarnej Akademii Bioetyki, której celem jest popularyzacja nauki, rozwój bioetyki i edukacji bioetycznej w Polsce, a także promocja wiedzy i badań naukowych w zakresie nauk przyrodniczych i medycznych, które są nieodłącznie związane z licznymi, wciąż nowymi dylematami natury etycznej.

Szczegóły na Akademia Bioetyki

Akademia Bioetyki / Warszawa